汶上县对医疗保险、生育保险最新有关政策的说明【2012年】

汶上县对医疗保险、生育保险最新有关政策的说明【2012年】

各参保单位、参保人员：

近期，济宁市对医疗、生育保险政策作了部分调整，现将调整的主要内容告知如下：

一、城镇医疗保险政策

（一）实施门诊统筹制度

为进一步健全汶上县城镇基本医疗保险制度，提高参保人员医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，汶上县近期将实行城镇医疗保险门诊统筹制度。即对除门诊特殊疾病病种外的普通疾病门诊费用给予一定数额的报销。参保职工、居民可选择汶上县任何一家经市局审批公布的门诊定点医疗机构作为自己的门诊签约定点医疗机构。凡符合基本医疗保险范围内的医疗费用，单次门诊起付标准为30元，起付标准以上的门诊费用由统筹基金支付50%，在一个自然年度内，门诊统筹基金最高支付限额为600元。

（二）实现与省直21家定点医院联网结算

按照省厅、市局安排，汶上县城镇职工、居民医保已与济南21家医疗保险定点医院（名单附后）实行联网结算。凡汶上县按有关医疗保险政策规定去济南此21家定点医院住院治疗的参保职工、居民在出院时即可实现即时报销。但需要注意以下事项：

1、转诊就医人员应在汶上县医保处办理异地就医备案手续，由单位领取《山东省异地就医备案表》（以下称《备案表》）。

异地安置人员需住院的，应由参保单位（也可由参保人或其亲属）通过电话、传真等方式告知汶上县医保处（无需回参保地办理备案手续），医保处负责将其个人信息上传省医保异地就医平台系统。

参保人员因出差、休假等原因在济南发生急诊住院的，应通过参保单位（或其亲属）在县医保处办理异地就医备案手续，领取《备案表》。住院医疗费用结算执行转诊政策规定。

2、异地就医参保人员在定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人医保证、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续，并按预计住院总费用的一定比例交付住院押金。

3、参保人员出院时，需个人承担的自负部分，由个人支付；应由统筹基金支付的部分，由定点医院记账。

4、出院结算手续办理完毕后，参保人持《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、住院费用发票出院，医院不再提供病历首页、医嘱单、费用汇总明细等资料。《备案表》留医院存档。

5、除此21家已联网的定点医院外，参保职工、居民在济南其他医疗保险定点医院住院发生的费用，仍回汶上县医保处报销。前往此21家定点医院住院的参保职工、居民，未按规定办理相关手续的，所发生医疗费用不予报销。

二、生育保险政策

市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局联合下发了《关于实行生育医疗费零负担有关问题的通知》（济人社发【2012】28号）文件规定，自2012年7月1日起，在全市范围内实行职工生育医疗费个人零负担。参保职工应注意以下事项：

（一）职工怀孕检查或实施计划生育手术，可自主选择一所经县人力资源社会保障部门定点并签订生育保险服务协议的医疗机构作为本人的服务机构。职工在选择怀孕检查定点医疗机构时，可一并选择其作为本人的生育服务机构，也可另行选择生育服务机构。

（二）职工在选择定点医疗机构时，因填写《汶上县生育保险医疗服务备案表》，持《身份证》、《生育证》（计划生育手术书面申请）及用人单位的书面证明（原件或复印件）到医保处核定备案。

（三）定点医疗机构一经选择，原则上不予变更。如有特殊情况，可向医保处申请。未经医保处批准变更定点医疗机构的，变更后发生的费用，生育保险基金不予支付。

（四）参保职工回原籍分娩等特殊情况，经生育保险经办机构批准到非定点医疗机构生育发生的医疗费用，超过生育保险医疗费定额标准的，按定额标准结算；低于生育保险医疗费定额标准的，据实结算。

（五）生育职工要求提供特殊医疗服务（含自行要求增加检查内容、未有剖腹产指征本人要求剖腹产手术等），定点医疗机构应履行事前书面告知义务，经生育职工或家属签字同意，相关费用由参保职工支付。如定点医疗机构未履行事前告知义务，发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

（六）医保处与定点医疗机构按定额标准结算生育医疗费和计划生育手术医疗费用。除生育职工及家属要求提供的特殊医疗服务外，定点医疗机构不得向生育职工另行收取费用。

（七）参加生育保险男职工的配偶无工作单位的，其生育医疗费用与医疗机构现金结算，由男职工或男职工所在单位持男女双方《居民身份证》、《结婚证》、《生育证》、出院小结、《出生医学证明》、医疗费用发票、职工配偶户口所在地居（村）委会的证明材料，到医保处申领生育补助金。发生的医疗费用超过定额标准50%的，按50%支付；低于50%的，据实支付。

各单位务必将上述内容告知各参保人员，详细内容请登录汶上县人力资源和社会保障局网站（）查询。联系电话：7221008。

附：

山东省联网定点医疗机构名单

    1、省立医院（含东院）              2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）

    3、省医学影像研究所                4、齐鲁医院

    5、山东大学第二医院                6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）

    7、山东中医药大学第二附属医院      8、省千佛山医院

    9、济南军区总医院                  10、省交通医院

    11、济南市中心医院                 12、省肿瘤医院

    13、省施尔明眼科医院               14、省胸科医院

    15、省皮肤病医院                   16、省精神卫生中心

    17、济南市传染病医院               18、山东省眼科医院

    19、山东省内分泌与糖尿病医院（山东省医学科学院糖尿病医院）

    20、山东红十字眼科医院             21、济南市明水眼科医院

汶上县社会医疗保险处

                                      二〇一二年六月二十九日

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