汶上县人民政府 通知公告 2018年度申请医保定点门诊、卫生室所需提交材料

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1、《济宁市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》一式两份；

2、申请报告：包括医疗机构基本情况、成立日期、工作人员、营业面积、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费情况等和工作人员名单（含身份证号码、现从事专业、从业资格证书号码、参加社会保险情况）等；

3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件,有对外服务资格的军队医疗机构还要提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》副本及复印件；

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件；

5、《法人资格证书》或《组织机构代码证书》副本及复印件；

6、医疗仪器设备清单及质量技术监督部门计量检查合格证明材料；

7、上一年度业务收支情况；

8、内部设置、医务人员结构以及与医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料；

9、全体员工参加社会保险和缴纳社会保险费的证明材料。

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