济宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

详细地址

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

医疗机构周围医保定点情况

基本医疗保险管理部门

联系人

联系电话

执业许可证号

批准时间

上年度业务

收入

使用面积

卫生技术人员构成

总人数

高级职务

中级职称

初级职称

参加社会保险情况

医生

护士

医护人员

其他人员

合计

申请内容

（申请单位印章）  

法人代表签字：                                    年  月  日  

社会保险经办机构审查意见：

（印章）

                          年  月  日

人力资源社会保障部门审查意见：

（印章）

   年  月  日